SOAP-отчет
Субъективный
Пациент, 43 года, страдает судорогами в ногах.
Цель
Осмотр пациента
Больной лежит на спине, кричит от боли с явными судорогами в ногах. У них A+Ox4, и они отрицают потерю реакции или погружение в воду. С головы до пят никаких явных признаков травм не обнаружено.
Жизненно важные признаки
Время |
16:25 |
Уровень реагирования (LOR)
[sape]Our Sponsors[/sape]
|
А+Ох4 |
Частота сердечных сокращений (ЧСС) |
100, сильный, обычный |
Частота дыхания (RR) |
28, неглубокий, необработанный |
Цвет кожи, температура, влажность (SCTM) |
розовый, теплый, потный |
Артериальное давление (АД) |
имеется радиальный пульс |
Зрачки |
ПЕРРЛ |
Температура (Т°) |
не принято |
История
Ссимптомы: |
Больной жалуется на головокружение и тошноту. |
Ааллергия: |
Никто. |
Мнаставления: |
Отрицает безрецептурные, растительные или рекреационные лекарства. Принимает Лопрессор® от высокого кровяного давления и придерживается обычного графика дозирования. |
псоответствующий Hx: |
Легкая гипертония. Пациент утверждает, что у него «простуда и расстройство желудка». |
лвремя входа/выхода: |
Статус гидратации пациента неясен. Они утверждают, что сегодня и вчера у них было 3 литра воды. Не ел сегодня. Сегодня стула нет. Сегодня мочился дважды. Цвет мочи неизвестен. |
Эвентиляционные отверстия: |
Гребля и походы в жаркую ветреную погоду последние три дня. |
Пауза здесь!
Какова ваша оценка и план? Прежде чем читать дальше, потратьте несколько минут на то, чтобы составить собственную оценку и составить план.
![Matt_Hage_WM-55](https://www.bgga.net/wp-content/uploads/2024/05/1716069607_124_Prakticheskij-primer-teplovye-sudorogi-v-Rio-Grande.jpg)
Оценка
- Возможные мышечные судороги, связанные с физическими упражнениями.
- Возможно тепловое истощение.
- Возможна гипервентиляция.
План
- Переместите пациента в тень. Используйте прохладные влажные компрессы, чтобы уменьшить тепловой стресс.
- Легкая растяжка ног для облегчения мышечных спазмов, связанных с физическими упражнениями.
- Успокойте пациента, чтобы справиться с гипервентиляцией.
- Обеспечьте и накормите пациента.
Ожидаемые проблемы
- Тепловой удар или гипонатриемия.
- Спазмы невозможно снять.
Комментарии
Вы смогли быстро отбросить мысль о том, что это был припадок. Больной был в сознании, никогда не терял реакции, спазмы напоминали мышечные судороги, а не судороги. Тогда вам придется попытаться выяснить, что является причиной этой проблемы, но сначала вы мудро отнесетесь к очевидному и уберете этого пациента с солнца и попытаетесь уменьшить тепловой стресс с помощью прохладных влажных компрессов. Затем вы сразу же устраняете мышечные судороги и делаете легкую растяжку, чтобы попытаться их уменьшить. Они выглядят как худший случай мышечных судорог типа «чарли-хорс», который вы когда-либо видели. Неудивительно, что пациенту больно. Не забудьте измерить температуру, что обнадеживает, поскольку исключает тепловой удар.
Сказка продолжается
Время |
16:25 |
16:55 |
Уровень реагирования (LOR) |
А+Ох4 |
А+Ох4 |
Частота сердечных сокращений (ЧСС) |
100, сильный, обычный |
90, сильный, обычный |
Частота дыхания (RR) |
28, неглубокий, необработанный |
28, неглубокий, необработанный |
Цвет кожи, температура, влажность (SCTM) |
розовый, теплый, потный |
розовый, теплый, сухой |
Артериальное давление (АД) |
имеется радиальный пульс |
имеется радиальный пульс |
Зрачки |
ПЕРРЛ |
ПЕРРЛ |
Температура (Т°) |
не принято |
99°Ф оральный |
Примерно через 15 минут после этого события пациент начинает жаловаться на судороги в руках. На этом этапе вы замечаете высокую частоту дыхания и хотите взять ее под контроль, прежде чем у вас появится пациент с гипервентиляцией. Через 30 минут растяжки судороги в ногах переходят в легкую «дрожь», а ЧД замедляется. Судороги в руках также утихают.
Теперь вам понадобится несколько минут, чтобы просмотреть свою заметку SOAP и список того, что это может быть (тепловой удар, тепловое истощение, обезвоживание, мышечные судороги, связанные с физическими упражнениями). Вы начинаете снова с угрозы жизни теплового удара. ЛОР в норме, а температура полости рта пациента составляет 99°F (37,2°С), так что это маловероятно. Потребление жидкости не было чрезмерным, поэтому гипонатриемия маловероятна. Выпивание 3 литров воды и плохое питание, а также условия окружающей среды в течение нескольких дней заставляют вас подозревать тепловое истощение и обезвоживание. Судороги могут быть вызваны недостаточным потреблением жидкости и пищи.
Конец сказки
Ваш план лечения состоит в том, чтобы предположить тепловое истощение и обезвоживание, лечить это и предположить, что судороги вызваны дисбалансом тепла и электролитов, и одновременно лечить их. Пациенту нужно медленно выпить литр воды. Вы охватите все эти базы, разбив лагерь прямо здесь сегодня вечером, убедившись, что судороги утихли, а пациент сыт, хорошо увлажнен и хорошо отдохнул.
Ноги болят, но к вечеру пациент ходит и говорит, что с ним все в порядке.
Сохраняйте свои навыки свежими: пройдите повторную сертификацию в NOLS.
Источник: https://blog.nols.edu/case-study-heat-cramps-on-the-rio-grande